Этиотропное лечение туберкулеза

Ведущее место в комплексе методов лечения туберкулёза занимает химиотерапия, как этиотропный метод, сущность которого заключается в уничтожении микобактерий туберкулёза, размножающихся в организме больного.

При проведении химиотерапии приходится сталкиваться с двумя основными трудностями, которые требуют определённого подхода к лечению. Во-первых, это устойчивость микобактерий туберкулёза к различным противотуберкулёзным препаратам, а во-вторых — побочное действие химиопрепаратов на организм больного.

Устойчивость микобактерий к химиопрепаратам приводит к неэффективности химиотерапии, а побочное действие — к перерывам в лечении, а иногда и к отмене тех или иных лекарственных средств.

В успешном решении проблемы лечения важное место принадлежит разработке способов повышения терапевтической активности антибиотиков, которая во многом зависит от их концентрации в воспалительном очаге, что определяется методом введения препаратов.

Патологические очаги более доступны для противотуберкулёзных препаратов, проникающих в них по лимфатическим путям [4]. Применение лимфотропной терапии описано в ряде работ, но ее значение в комплексной химиотерапии туберкулёза изучено ещё недостаточно [5].

Однако уже первые публикации и накопленный нами, хоть и небольшой, опыт свидетельствуют о перспективности этого метода.

Исследователи утверждают, что создание в лимфатической системе оптимальной концентрации лекарственных препаратов, регуляция барьерных, антитоксических функций лимфатической системы позволяют осуществлять детоксикацию на внеклеточном и клеточном уровнях, способствуют подведению лекарственных препаратов к патологическому очагу, отмечают высокий терапевтический эффект, снижение побочных действии лекарственных препаратов, создание высоких концентраций в лимфатической системе и постепенное поступление их в кровь [1, 3].

Преимуществом региональной лимфотропной терапии является приближение зоны введения лекарственных веществ к очагу воспаления, что обеспечивает проникновение препаратов в пораженные лёгкие по лимфатическим путям и создаёт благоприятные условия для достижения эффекта в лечении туберкулёза

Хороший эффект даёт применение данной методики у больных с различными поражениями печени (гепатиты, циррозы) и сопутствующими заболеваниями, которые снижают эффективность химиотерапии [2].

С целью ускорения сроков закрытия полостей распада и рассасывания очагово-инфильтративных изменений в лёгких, уменьшения частоты побочных реакций мы применили в комплексном лечении лимфотропную терапию по методике предложенной НИИ туберкулёза РАМН. В основе методики — подкожное введение 10% раствора изониазида (доза индивидуальная) после предварительного введения корректора микроциркуляции гепарина, оказывающего влияние через лимфатические сосуды, повышающего эффективность дренирующего потенциала последних [5].

Методика введения

В два одноразовых шприца набирается:

В 1-й шприц — 1,0 (5 тыс.) гепарина и 4,0 — 0,25% раствора новокаина; Во 2-й шприц — 10% раствор изониазида — 5,0 и 10,0 — 0,5% раствора новокаина. Используют три зоны введения:

  • 1-я зона — претрахеальная (область яремной ямки);
  • 2-я зона — подмышечная область на стороне туберкулёзного процесса;
  • 3-я зона — зона вершины мечевидного отростка.

Зоны введения ежедневно чередуются. Одноразовая игла сгибается с помощью многослойной марлевой салфетки до формы крючка. В подкожножировую клетчатку сначала вводится содержимое первого шприца, затем, через эту же иглу, содержимое второго шприца. Длительность введений — 2-3 месяца, ежедневно, кроме выходных.

Для улучшения рассасывания место введения смазывалось гепариновой мазью.

Побочные реакции на фоне введения возникают редко, могут проявляться в виде длительной кровоточивости из места укола или уплотнения подкожножировой клетчатки. Помимо лимфотропного введения 10% изониазида, все больные получали комбинированную химиотерапию ещё 3-4 антибактериальными препаратами (стрептомицин или канамицин; рифампицин, этамбутол, пиразинамид), а также, по показаниям, патогенетическую терапию (тиосульфат натрия внутривенно, витамин E, преднизолон, иммунокорректоры, ингаляции противотуберкулёзными препаратами, физиопроцедуры.

Лимфотропную терапию начинали в различные сроки от момента поступления в стационар. Показанием к назначению лимфотропной терапии служили (в основном) выраженные экссудативные процессы в лёгких, торпидное течение процесса, появление побочных реакций на прием изониазида.

Эффективность лечения оценивалась по данным рентгенологического обследования. Методом региональной лимфотропной терапии нами пролечено 53 больных. Возраст больных — от 15 до 49 лет; женщин — 35, мужчин — 18.

По формам — инфильтративный туберкулёз — 44; ФКТ — 4; диссеминированный — 2; казеозная пневмония — 1; первичный туб. комплекс — 2.

У 51 больных были найдены MBT, полости распада определялись у 52 больных. 8 получали повторное лечение, остальные 45 — это впервые выявленные больные. Осложнения возникли только у трёх больных: у одной появилась кровоточивость из места введения, у двух других — ранее склерозирование подкожножировой клетчатки, в связи с чем лимфотропное введение изониазида было прекращено. Двое больных не долечены из-за отказа от стационарного лечения. Из 48 больных отмечено положительная динамика у 42 (87%) из них закрытие полостей распада через 2 месяца было у 10 (22%). Уменьшение размеров полостей распада в 2 раза через 2 месяца отмечено у 11 больных (23%). Значительное рассасывание очагово-инфильтративных изменений наступило у 20 больных (40%). Не получено эффекта у 6 больных, что можно объяснить поздним присоединением лимфотропного введения препаратов (более 3-4 месяцев от момента поступления в стационар).

Данные литературы и полученные нами результаты свидетельствуют в пользу назначения лимфотропной терапии сразу же после выявления специфического процесса, когда фиброзные изменения ещё отсутствуют.

Выводы

  1. Применение лимфотропной терапии в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких повышает её эффективность, сокращает сроки стационарного лечения.
  2. Лимфотропная терапия легко переносится и не вызывает серьёзных локальных осложнений.
  3. Включение региональной лимфотропной терапии в комплекс лечебных мероприятий наиболее оправдано у больных впервые выявленными распространенными формами туберкулёза лёгких в ранние сроки от момента поступления.

Литература

  1. Джугоетран Б.Я., Глумеза B.C., Иванов B.C. «Лимфотропная химиотерапия больных туберкулёзом лимфатических узлов, кожи, органов брюшной полости». 1990 г. №12, журнал «Проблемы туберкулёза» с. 33-35.
  2. Каминская Г.О., Фирсова В.А., Губкина М.Ф. «Динамика концентрации изониазида в крови органов морских свинок при разных методах введения препаратов». Ж. «Пр. туб.», 1997 №2 с. 45-47.
  3. Левин Ю.М. «Лимфотропное введение лекарственных препаратов». М, 1996 г. №3 стр. 44-47.
  4. Степанов П.И. «Пути повышения эффективности лечения больных туберкулёзом мужских половых органов». Ж. «Пр. туб.», 1990 г. №3 с. 44-47.
  5. Убайдулова A.M., Белоцерковец В.Г. «Повышение эффективности лечения больных туберкулёзом легких при применении региональной лимфотропной терапии». Ж. «Пр. туб.», 1999 г. №6 с. 14-16.

© 2010—2019, ГБУЗ «Противотуберкулёзный диспансер №1» министерства здравоохранения Краснодарского края

При использовании материалов сайта ссылка на источник обязательна.

Приступая к химиотерапии туберкулёза, врач должен понимать, какую ответственность он берёт на себя, назначая на длительное время приём препаратов, способных нарушать нормальную функцию органов и систем, и принять все меры, чтобы уменьшить вероятность побочных реакций. До начала лечения необходимо полностью реализовать диагностические возможности своего лечебного учреждения, дабы свести к минимуму случаи проведения пробного противотуберкулёзного лечения. Наиболее надёжный критерий — микробиологическое подтверждение диагноза при исследовании мокроты, бронхиальных смывов, промывных вод желудка, мочи, биоптата или операционного материала. Если врач назначит правильное лечение туберкулёза, а больной чётко выполнит его рекомендации, выздоровление наступит непременно. Исключение составляют больные с выраженной устойчивостью микобактерии к назначенным препаратам.

Трудно лучше сформулировать цели лечения туберкулёза, чем это сделали Дж. Крофтон и соавторы (1996): "Излечить больных с наименьшим изменением их привычного образа жизни, предотвратить летальный исход у тяжелобольных, предотвратить обширные поражения лёгких с последующими осложнениями, предотвратить рецидив болезни, предотвратить развитие лекарственно устойчивых штаммов туберкулёзных бацилл (приобретённая резистентность), защитить членов семьи и общество от инфекции".

Важнейшие условия проведения химиотерапии

• достоверность того факта, что пациент действительно принимает лекарства, а не выбрасывает и не продаёт их;

• качество назначенных препаратов (надёжность фирмы-производителя).

Компоненты рациональной химиотерапии

• Комплексность лечения состоит в применении не менее 4-х препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis.

• Комбинированность лечения — сочетание этиотропного лечения с патогенетической, симптоматической и иммуномодулирующей терапией, коллапсотерапией, а также с назначением средств коррекции осложнений туберкулёза — бронхолитиков, гемостатических средств и т.д. Хирургические методы применяют по показаниям. Следует подчеркнуть,

что комбинированному лечению особое значение придают в России и других странах СНГ, тогда как в странах Западной Европы и в США ограничиваются комплексной химиотерапией.

• Непрерывность. Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя. Интермиттирующую методику, внедрённую в 1964-1966 гг., считают непрерывной (через день, 2-3 раза в неделю). Особенно нежелательны перерывы в лечении рифампицином.

• Длительность. Под краткосрочным курсом для больных вторичным туберкулёзом лёгких с 1972 г. подразумевают 6-месячный курс лечения. При необходимости продолжительность лечения составляет несколько лет. Лечение схемами "изониазид/рифампицин/пиразинамид" короче 6 мес. или "изониазид/рифампицин" короче 9 мес. следует считать неадекватным. Неоднозначно мнение о длительности нетрудоспособности пациента. Отечественное законодательство допускает продление больничного листа вновь выявленным пациентам до 12 мес. При обзоре зарубежных работ можно сделать вывод, что при своевременном выявлении для бацилловыделителей этот срок составляет не более 3 мес., а для пациентов без бацилловыделения и осложнений — до 3 нед.

• Индивидуальный подход. Разные препараты более эффективны в разные фазы течения болезни; необходим подбор согласно чувствительности возбудителя, переносимости лекарств больным, сопутствующей патологии и возрасту. Следует считаться с социальными факторами, искать подход к больному, не отказывать ему в лечении, если он категорически против госпитализации (важна лишь изоляция детей, беременных и кормящих женщин), необходимо развивать работу дневных стационаров, стационаров на дому, амбулаторное лечение. Известно, что при использовании 3-х препаратов и более через 2 нед. контролируемой терапии больной не представляет эпидемиологической опасности и может лечиться в амбулаторных условиях. Согласно рекомендациям ВОЗ, больных с отрицательными мазками на туберкулёз можно не госпитализировать.

• Этапность лечения. Как правило, последовательность лечения следующая: стационар (или дневной стационар) санаторий -» амбулаторное лечение -» диспансерное наблюдение с противорецидивными курсами. Это обеспечивает преемственность во фтизиатрической службе. За рубежом с 1956 г. существенное место занимает амбулаторное лечение больных. Длительный отрыв от семьи, привычного окружения, соблюдение режима больницы отрицательно сказываются на моральном и социальном облике пациента, в 21% случаев приводят к распаду семьи. Большинство сравнительных исследований в Российской Федерации, выполненных в 90-е годы XX столетия, свидетельствуют о высокой эффективности амбулаторного лечения при меньшей частоте побочного действия препаратов и экономии средств, В рекомендациях III съезда фтизиатров (1997 г.) пребывание в стационаре вновь выявленных бацилловыделителей сокращено до 3 мес., бацилловыделителей с рецидивом — до 4 мес., вновь выявленных пациентов без выделения микобактерий — до 2 мес.

• Контролируемость химиотерапии — приём препаратов в присутствии персонала (в исключительных случаях — контроль концентрации препарата в моче или преимущественно парентеральное введение). Известно, что до 50% неудач в лечении связано с недисциплинированностью пациентов. В то же время при хорошем сотрудничестве медицинских работников и пациента не следует оскорблять больного недоверием. Американские исследователи также указывают на необходимость использования этого метода (DOT — directly observed therapy).

• Качество противотуберкулёзной работы за рубежом определяется доступностью и достаточным количеством препаратов, обеспечением бесплатного проезда в ПТД и обратно, удобством для больных клинических процедур по времени и продолжительности, хорошим контактом между персоналом и больными, полной информированностью пациента о тяжести заболевания, необходимости лечения и возможных исходах, поощрением наиболее дисциплинированных больных. Так, в Гарлеме (Нью-Йорк) программа контролируемой терапии базировалась на развитии духовной близости между персоналом и больным, сопровождалась мощной социальной поддержкой больных, включавшей в себя купоны на питание, принадлежности туалета и одежду. Такой действенный подход к контролируемой терапии американские врачи сравнивают с уходом за автомобилем. Если регулярно менять масляный фильтр, двигатель прослужит долго, и мы серьёзно сэкономим на покупке нового автомобиля (реклама гласит: "Вы можете не заплатить сегодня, но позже вы всё равно заплатитеГ). Экономия на подготовке персонала, отсутствие государственной поддержки в реализации противотуберкулёзных программ, подмена сотрудничества персонал-больной административными угрозами неизбежно приводят к росту расходов на борьбу с туберкулёзом.

• С 1972 г. (до широкого применения рифампицина и этамбутола) противотуберкулёзные препараты делили на два ряда, что и определяло последовательность их применения. Впервые выявленным больным назначали только препараты 1-го ряда (основные): изониазид, стрептомицин и ПАСК. Препараты 2-го ряда именовали резервными и применяли спустя 4-6 мес. химиотерапии препаратами 1-го ряда. Рифампицин и этамбутол именовали новыми препаратами и вновь выявленным больным не назначали.

• Три состояния микобактерий в организме. При проведении химио терапии важно знать, что у больного туберкулёзом микобактерии находятся в трёх состояниях — метаболически активные внекле точно расположенные, относительно неактивные внутриклеточно расположенные и локализованные в казеозных массах. Только ри-фампицин бактерициден во всех трёх состояниях, и схемы с этим препаратом не требуют длительных курсов, тогда как другие препараты, ориентированные на метаболически активных микобактерий, требуют длительного применения для достижения стерилизации. Изониазид и стрептомицин бактерицидны в отношении внеклеточных метаболически активных особей. В отношении внутриклеточно локализованных микобактерий изониазид и пиразинамид бактерицидны, тогда как стрептомицин неэффективен. Согласно данным клинических испытаний, пиразинамид наиболее целесообразно назначать в первые 2 мес. химиотерапии. Этамбутол — только бактериостатик.

Рекомендации Комиссии Международного союза борьбы с туберкулёзом и заболеваниями лёгких разделяют противотуберкулёзные препараты следующим образом:

• До бактерицидному действию, определяемому как способность быстро убивать большое количество активно метаболизирующих М. tuberculosis. Наиболее активный бактерицидный препарат — изониазид, далее следуют "рифампицин-стрептомицин-пиразинамид".

• По стерилизующему действию, т.е. способности убивать особые популяции медленно или периодически метаболизирующих и полуспящих М. tuberculosis. Таким стерилизующим действием обладают только рифампицин и пиразинамид. Они способны убивать М. tuberculosis, пережившие бактерицидное действие изониазида.

• По способности предотвращать возникновение приобретённой лекарственной устойчивости путём подавления резистентности мутантов, имеющихся в любой бактериальной популяции. Здесь ведущие препараты — изониазид и рифампицин, несколько слабее стрептомицин и этамбутол, значительно слабее пиразинамид.

• По пригодности для использования в интермиттируюших схемах специфической терапии. С этой целью наиболее приемлемы изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол.

• На ранних сроках лечения туберкулёза лечение разделяют на два этапа:

♦ Интенсивная насыщенная терапия, направленная на размножающуюся бактериальную популяцию, уменьшение количества бактерий.

♦ Менее интенсивная терапия, направленная на оставшуюся бактериальную популяцию, особенно на внутриклеточные и персистирующие формы.

Рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения

ВОЗ в 1993 г. предложила руководящие принципы лечения туберкулёза для национальных программ. Этот документ разделяет больных по приоритетности и характеру лечения на 4 категории.

• Категория I. Больные с впервые выявленным лёгочным туберкулёзом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков и с тяжёлыми формами туберкулёза. Лечение проводят интенсивно: первые 2 мес. — 4 препарата, затем ещё 4-6 мес. — 2 препарата.

• Категория II. Лица с рецидивом туберкулёза и те, у кого лечение не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты). 2-3 мес. — 4-5 препаратов, затем 5 мес. — 3 препарата.

• Категория III. Больные, страдающие лёгочным туберкулёзом с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также больные с внелёгочным туберкулёзом (не отнесённые к категории I). 2 мес. — 3 препарата, затем 2-6 мес. — 2 препарата.

• Категория IV. Больные хроническим туберкулёзом лёгких. Рекомендуют назначать изониазид для пожизненного приёма в надежде, что это будет способствовать снижению их контагиозности и сведёт к минимуму риск передачи лекарственно устойчивых штаммов М. tuberculosis.

Воспринимая со всей серьёзностью рекомендации ВОЗ по первым трём категориям, трудно согласиться с категорией IV, в настоящее время требующей огромного внимания к лечению как туберкулёза, так и сопутствующей патологии и осложнений. Рекомендации ВОЗ представляются негуманными по отношению к больному, хотя и экономически обоснованными. При отсутствии учреждений типа хосписов (богаделен) больные IV категории нередко оказываются вообще без средств к существованию и без крыши над головой. Поэтому стационарное лечение для многих из них остаётся единственным возможным путём выживания, а для здравоохранения — единственным способом их изоляции от населения, хотя с точки зрения экономики это требует огромных затрат на отдельно взятого больного.

В 1997 г. эта точка зрения была пересмотрена, было принято, что при лечении больных с хроническими формами туберкулёза, а также детей и подростков необходим индивидуальный подход. Стали шире применять амбулаторные методы лечения, особого внимания среди них заслуживает дневной стационар, когда пациент днём лечится в ПТД, а остальное время находится дома в привычной для него обстановке.

Рекомендации Центрального института туберкулёза. Наиболее чётко отражают современное воззрение на химиотерапию туберкулёза схемы, рекомендованные Центральным институтом туберкулёза РАМН в 1997 г. (табл. 10-1). Для сравнения приведены схемы, принятые в США и рекомендованные экспертами ВОЗ (табл. 10-2, 10-3).

Причины рецидивов. Наиболее вероятная причина рецидива у пациента, получавшего лечение ранее, — устойчивость к препаратам, поэтому оценку чувствительности микобактерий к химиопрепаратам следует проводить обязательно и тщательно. У трети больных с рецидивами после адекватно проведённой химиотерапии туберкулёз вызван резистентными возбудителями. Если же пациент принимал препараты нерегулярно или режим лечения был неадекватным процессу, вероятность резистентности составляет 2:3.

• Лечение больных с устойчивой флорой должно включать 4 препарата, причём 2 из них он не должен был получать ранее. Следует применять как можно больше новых препаратов. Сразу после получения результатов исследования микобактерий на чувствительность следует внести коррекцию в назначения. Изониазид обычно из схем не исключают, даже при наличии устойчивости к нему. В целом всех больных с рецидивами должен вести внимательный врач, имеющий опыт работы с такими больными.

• Первичная лекарственная устойчивость часто выявляется при наличии контакта пациента с больным, имеющим устойчивую к пре паратам флору, либо у пациентов из регионов или контингентов с большой распространённостью полирезистентности.

• Следует напомнить, что этионамид индуцирует полную перекрёстную резистентность к протионамиду. В то же время штаммы, устойчивые к стрептомицину, сохраняют чувствительность к канамицину и ами-кацину. Резистентность к канамицину вызывает полную перекрёстную устойчивость к амикацину. В последнее время всё больше данных о перекрёстной устойчивости микобактерий к фторхинолонам.

Основные принципы лечения полирезистентных форм туберкулёза:

• применение препаратов второго ряда (не следует сохранять в резерве);

• назначение препаратов, не получаемых пациентом ранее;

• коррекция химиотерапии после очередного определения чувствительности микобактерий;

• схема лечения на начальном этапе должна включать 4-5 препаратов;

• желательно, чтобы в схему лечения входили инъекционный аминогли-козид и пиразинамид (бактерицидная активность).

Пока нет результатов оценки чувствительности возбудителя, лекарственную терапию назначают, исходя из предшествующего лечения. Среди иммигрантов наиболее часто встречают устойчивость к изониазиду. Однако в этом случае лечение начинают с изониазида, рифампицина, пира-зинамида и этамбутола Один из этих препаратов можно отменить после определения чувствительности. Четвёртым препаратом может быть фторхинолон. Существует мнение, что пятым препаратом необходимо назначать стрептомицин, циклосерин или этионамид.

Серьёзной проблемой стала децентрализация закупок антибактериальных препаратов. Известно, что чем больше объём закупок, тем ниже стоимость одной упаковки препарата. По оценкам экспертов Фонда Сороса, стоимость препаратов для проведения курса лечения туберкулёза составляет $11-50, а в России эта сумма достигает $120.

Хирургическое лечение полирезистентных форм туберкулёза показано при сохранении чувствительности только к 2-3 слабым туберкулостатикам. После хирургического вмешательства химиотерапию продолжают не менее 18 мес.

Завершая эту беседу, ещё раз напомним, что химиотерапия — основа лечения и залог успеха и безопасности методов, о которых речь пойдёт дальше.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ляпин Сергей Леонидович

В представленном обзоре литературы автор рассматривает различные аспекты лечения больных туберкулезом глаз : от антибактериального периода до принятых схем лечения в настоящее время.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ляпин Сергей Леонидович

CAUSAL CHEMOTHERAPY OF OCULAR TUBERCULOSIS (A REVIEW)

In the literature review, the author cons >treatment aspects of patients with ocular tuberculosis : from antibiotic treatment period up to currently accepted treatment regimens.

Текст научной работы на тему «Этиотропная химиотерапия туберкулеза глаз (обзор литературы)»

о- работа секций: фтизиоофтальмология

этиотропная химиотерапия туберкулеза глаз УДК 617.7

(обзор литературы) ВАК 14.00.08

ФГУ Фтизиоофтальмологический санаторий «Красный вал», Ленинградская область

О В представленном обзоре литературы автор рассматривает различные аспекты лечения больных

туберкулезом глаз: от антибактериального периода до принятых схем лечения в настоящее время.

ф Ключевые слова: туберкулез глаз; этиотропная химиотерапия; рецидив, лечение.

В доантибактериальный период возможность излечения больных туберкулезом глаз была ограниченной. Терапевтические мероприятия в основном были направлены на стабилизацию процесса. В те годы нередко применяли туберкулинотерапию, однако она требовала длительных сроков и большой осторожности [5, 6, 26].

К концу 40-х годов относится начало применения ПАСК, который назначали детям до 3 — 4 г, взрослым до 5—6 г в сутки, нередко доводя его количество до 1000 г на курс лечения [8].

В 1954 году О. Б. Ченцовой [27 ] при лечении туберкулеза глаз был доказан успех стрептомициноте-рапии, что подтверждено также А. Я. Самойловым с соавторами [8]. Стрептомицин вводили по 30—50 тыс. ЕД периокулярно и 300—500 тыс. ЕД системно в сутки. Кроме того, применяли субконъюнктиваль-но инъекции 5 % раствора салюзида и перорально фтивазид. В последующие годы в практику были широко внедрены и другие противотуберкулезные препараты, наиболее эффективными из которых в нашей стране и за рубежом считаются изониазид и рифампицин. К препаратам средней эффективности относят стрептомицин, протионамид, пиразинамид и другие туберкулостатики [27 ].

До последних лет для лечения туберкулеза глаз применяли длительные курсы лечения — до 9—12 месяцев (системно 2 туберкулостатика в сочетании с 1—2 курсами местной противотуберкулезной те-рапиий) и сезонные курсы по 2—2,5 месяца весной и осенью в течение 3—5 лет до полного излечения туберкулеза глаз [4, 27].

И. Е. Панова [7], признавая данную схему традиционной методики лечения туберкулеза глаз, рекомендует сочетать ее с лимфотропным введением стрептомицина сульфата в шейные региональные лимфатические узлы ежедневно в течение 2—3 недель. Лимфотропная терапия обеспечивает достоверное увеличение абсолютного числа лимфоцитов, что дает иммунотропный эффект. Признаки началь-

ного рубцевания,по данным автора, появлялись через 3 месяца, в то время как при традиционной методике без лимфотропной терапии — через 6 и более месяцев.

С 80-х годов 20 века во фтизиопульмоноло-гии осуществляется переход к сокращению сроков лечения туберкулеза при одновременной его интенсификации [26]. Приказом МЗ РФ № 33 от 02.02.1998 г. были утверждены стандарты лечения больных по каждой локализации туберкулеза [9]. Предусмотрена продолжительность химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом глаз 8 месяцев, в том числе начальная фаза лечения — 3 месяца 2 — 3 препаратами. К сожалению, рифам-пицин по данной схеме рекомендуется применять кратковременно, в то время как стрептомицин и кортикостероиды — более длительно, с чем трудно согласиться.

Совместно с офтальмологами санаториев «Выборг-3» и «Плес» проанализирована эффективность лечения по традиционной схеме в 3-х группах больных (всего 100 человек) [13, 17, 18]. Полученные результаты подтвердили необходимость оптимизации традиционной схемы химиотерапии.

В 2000 году Е. И. Устиновой была разработана схема оптимизированной методики системного и местного этиотропного лечения впервые выявленных больных туберкулезом глаз [14, 18]. Применяются наиболее эффективные туберкулостатики: изониазид, рифампицин, пиразинамид и при выраженной экссудации — стрептомицин. Предусмотрены две лечебные категории больных (тяжелые и менее тяжелые формы туберкулеза глаз) и две фазы лечения — начальная (2 месяца; системно 3—4 препарата и 2 курса местной терапии) и фаза продолжения (4 месяца; 2 препарата системно, 2—3 курса местно). При апробации установлены статистически достоверные различия в пользу оптимизированной методики, по сравнению с традиционной. Оптимизированная методика внедрена в практику

работа секций: фтизиоофтальмология

работы многих диспансеров и фтизиоофтальмоло-гических санаториев [19, 21].

Следует отметить, что публикации зарубежных офтальмологов также свидетельствуют об эффективности системного применения изониазида, ри-фампицина и пиразинамида при лечении туберкулеза глаз [28, 29, 30, 31].

К сожалению, в этих публикациях обычно отсутствует указание на применение периокулярных инъекций туберкулостатиков в комплексном противотуберкулезном антибактериальном лечении. Кроме того, некоторые из зарубежных авторов включают в комплекс системного лечения туберкулеза глаз этамбутол [29, 31], хотя данный препарат наиболее опасен в отношении нежелательного токсико-ал-лергического воздействия на зрительно-нервный аппарат.

В последнее время отмечается рост частоты рецидивов туберкулеза глаз, что, по всей вероятности, обусловлено повышением резистентности микобактерий к противотуберкулезным препаратам, а также несоблюдением больными необходимых сроков лечения из-за сложных социально-экономических условий в стране на современном этапе.

Исследования показали необходимость усиления интенсивности этиотропной системной и местной химиотерапии больных с рецидивами туберкулеза глаз [20, 21]. Разработана схема методики лечения данных больных, апробация которой в настоящее время проводится во фтизиоофтальмологическом санатории «Красный вал».

Этиотропная химиотерапия, как правило, осуществляется в комбинации с патогенетическим лечением. Общеизвестна необходимость постоянного применения десенсибилизирующей терапии, витаминов (В6, В1,С, РР и др.), гепатопротекторов, по показаниям — иммуномодуляторов. Доказана эффективность применения глютаксима и беталей-кина [23, 24, 25], энзимотерапии [11] и аргоновой лазерной коагуляции хориоретинальных очагов [ 12,

22, 24] параллельно с этиотропной химиотерапией, ретиналамина [1, 2, 3] по окончании данной терапии, уже у больных с неактивной фазой туберкулеза глаз.

1. Александрова Т. Е. Современные аспекты лечения туберкулезных увеитов // Вестн. офтальмол. — 2004. — № 2. — С. 47-49.

2. Александрова Т. Е. Эффективность диагностики и лечения ту-

беркулеза глаз в специализированном санатории: Автореф. дис__канд. мед. наук. — М., 2008. — 34 с.

3. Александрова Т. Е, Александров Е. И. Результаты применения ретиналамина в лечении туберкулезных хориоретинитов // Вестник офтальмологии. — 2007. — № 2. — С. 25-28.

4. Выренкова Т. Е. // Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. А. Г. Хоменко. — Москва, 1996 — С. 398-410.

5. ЛотинА. В. Туберкулезные кератиты и их лечение // Русский офтальмологический журнал. — 1924. — № 2. — С. 106-122.

6. Лотин А. В. Туберкулез глаз и его лечение // Тр.1 Всероссийского съезда глазных врачей (июль 1928 г.). — М.-Л.,1929. — С. 76-79.

7. Панова И. Е. Пути оптимизации диагностики и лечения туберкулеза глаз: Автореф. дис. док. мед. наук. — М., 1998. — 40 с.

8. Самойлов А. Я., Юзефова Ф. И., Азарова Н. С. Туберкулезные заболевания глаз. — Л.: Медгиз, 1963. — 253 с.

9. Стандарты (модели протоколов) больных туберкулезом. Приложение к приказу Минздрава России от 02.02.98 г. № 33. — URL: http://rudoctor.net/medicine/bz-kw/med-lmjul/index.htm (дата обращения 20.01.2009).

10. Суконщикова А. А. Туберкулез глаз и его лечение: практическое руководство для врачей. — Л., 1972. — 72 с.

11. Устинова Е. И., Батаев В. М. Применение ферментов в комплексном лечении больных туберкулезом глаз: метод. рекомендации. — Л., 1987. — 17 с.

12. Устинова Е. И., Беллендир Э. Н., Балашевич Л. И. и др. Применение аргоновой лазерной коагуляции в комплексном лечении больных туберкулезными хориоретинитами // Пробл.туб. — 1990. — № 6. — С. 11-15.

13. Устинова Е. И., Аминев П. В., Мусатова И. М., Морева Т. И. К оптимизации этиотропной химиотерапии при туберкулезных увеитах // 7-ой. Съезд офтальмологов России. — М., 2000. — С. 162-163.

14. Устинова Е. И. Основные принципы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения туберкулеза глаз // Вестн. офтальмол. — 2001. — №3. — С. 38-41.

15. Устинова Е. И., Александрова Т. Е, Александров Е. И. Об эффективности этиотропной химиотерапии при туберкулезе глаз // Тез. докл.: XII Международный «Одесса-Генуя» офтальмологический симпозиум. — г.Черновцы. Украина, 2001. — С. 131.

16. Устинова Е. И., Александрова Т. Е. Оптимизация методики основного курса этиотропной терапии туберкулеза глаз // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз / Под. ред. Майчука Ю. Ф. — М., 2001. — С. 135-136.

17. Устинова Е. И., Александров Е. И., Медведева Р. Г. и др. Критерии клинического излечения туберкулеза глаз // Проблемы туберкулеза. — 2001 г. — №4. — С. 27-29.

18. Устинова Е. И. Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания. — СПб: Левша, 2002 г. — 276 с.

19. Устинова Е. И., Астахов Ю. С., Батаев В. М. и др. Комплексное лечение туберкулеза органа зрения: пособие. — СПб., 2005. — 36 с.

20. Устинова Е. И., Безрукавая Т. И., Ляпин С. Л., Кукушкина Л. Н. Санаторное лечение больных с рецедивами туберкулеза глаз: Проблемы, пути их решения // Современные проблемы детской офтальмологии: Материалы юб. научной конференции, пос-вящ. 70-летию первой в России каф. детск. офтальм. — СПб, 2005. — С. 27-28.

21. Устинова Е. И., Дресвянников В. М., Ляпин С. Л. и др. Значение специализированных санаториев в совершенствовании помощи

РАБОТА СЕКЦИЙ: ФТИЗИООФТАЛЬМОЛОГИЯ

больным туберкулезом глаз на современном этапе // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 2. — С. 46-50.

22. Хокканен В. М. Аргоновая лазерная коагуляция в комплексном лечении туберкулезных хориоретинитов: Автореф. дис. . канд. мед.наук. — Л.: 1990. — 23 с.

23. Хокканен В. М., Батаев В. М., Жихарева С. И. и др. Современный патоморфоз и особенности комплексного лечения туберкулезных увеитов // Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 5. — С. 25-27.

24. Хокканен В. М. Особенности клиники, диагностики и лечения туберкулеза глаз в современных социальных и эпидемиологических условиях: Автореф.дис. . докт. мед. наук. — СПб., 1999 г. — 36 с.

25. Хокканен В. М., Белова О. Ю., Батаев В. М. и др. Комплексное лечение туберкулеза глаз у детей: Пособие для врачей. — СПб, 2000. — 16 с.

26. Хоменко А. Г. Туберкулез: Руководство для врачей. — М., 1996. — 496 с.

27. Ченцова О. Б. Туберкулез глаз. — М.: Медицина, 1990. — 190 с.

28. Almeida S. R.,Finamor L. P. Miccioli Ocular mani festation in patients with tubezculosis// Arg. Bras. Oftalmol. — 2006. — Vol. 69, N 2. — P. 177-179.

29. de Benedetti Z. M. E.,Carranza L. B.,Gotuzzo H. E.,Rolando C. I. Ocular tuberculosis// Rev Chilena infectol. — 2007. — Vol. 24, N 4. — P. 284-295.

30. Fonollosa A.,Segura A.,Giralt S., Garcia-Arumi J. Tuberculous uveitis after treatment with etanorcept// Craefes Arch. Clin.Exp.Ophtal-mol. — 2007. — Vol. 245, N 9. — P. 1397-1399.

31. Rodrigues L. D., Serracarbassa L. L.,Rosa A. A. et al. Vaso-proliferative tumor assotiated with presumed ocular tubercu-losis:case report // Arg Bras Oftalmol. — 2007. — Vol. 70, № 3. — P. 527-531.

CAUSAL CHEMOTHERAPY OF OCULAR TUBERCULOSIS (A REVIEW)

G Summary. In the literature review, the author considers different treatment aspects of patients with ocular tuberculosis: from antibiotic treatment period up to currently accepted treatment regimens.

G Key words: ocular tuberculosis; causal chemotherapy; relapse; treatment.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.