Экстирпация матки по вертгейму

Одной из особенностей выполнения операций при онкопатологии является радикальность, т.е. удаление не только самой опухоли, но и значительного количества здоровой ткани, расположенной рядом с патологическим очагом. Помимо этого, вместе с опухолью иссекаются лимфоузлы и впадающие в них лимфатические сосуды.

Радикальное лечение рака шейки и тела матки

Операция Вертгейма полностью соответствует приведенным выше требованиям. Суть ее заключается в удалении матки с придатками (маточные трубы и яичники), верхней трети влагалища, а также поддерживающих матку связок и окружающей жировой клетчатки с лимфоузлами.

Показаниями к проведению операции являются рак шейки и тела матки. Но в некоторых случаях хирургическое вмешательство не рекомендовано:

  • при наличии отдаленных метастазов;
  • в случае огромных размеров опухоли, с прорастанием сосудов и рядом расположенных органов, а иногда и стенок таза;
  • при тяжелых сопутствующих патологиях;
  • в старческом возрасте.

Операция Вертгейма по поводу рака шейки матки

Если говорить о лечении данной патологии, следует отметить, что названная операция может применяться как самостоятельно, так и в составе комбинированной терапии.

В случае диагностирования плоскоклеточного высокодифференцированного рака (стадия T1bN0M0) указанная операция может радикально решить проблему без привлечения таких методов как химио- и лучевая терапия. Однако чаще всего операция Вертгейма является компонентом комбинированного лечения.

При раке тела матки (даже в стадии IB) всегда назначаются и другие методы терапии, помимо хирургического вмешательства.

Операция Вертгейма: ход операции

Хирургическое вмешательство по радикальному удалению матки с придатками включает в себя несколько этапов. К ним относятся:

  1. Доступ.
  2. Пересечение маточных связок.
  3. Мобилизация маточных труб и яичников.
  4. Мобилизация мочевого пузыря.
  5. Перевязка и пересечение основных питающих сосудов.
  6. Удаление тканей с передней поверхности шейки матки.
  7. Пересечение связок, фиксирующих матку сзади (крестцово-маточных).
  8. Пересечение связок шейки матки.
  9. Резекция шейки матки.
  10. Гемостаз культи влагалища.
  11. Перитонизация.

Хирургический доступ

Операция Вертгейма – обширное вмешательство, требующее хорошей визуализации операционного поля и возможности манипуляций, не сопровождающихся трудностями или ограничениями. Поэтому разрез должен быть адекватным. Мини-доступы и эндоскопическая хирургия в данном случае не подходят. В вопросах лечения онкологических заболеваний косметический результат по значимости стоит на последнем месте.

Обычно выполняется срединная продольная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки по белой линии живота с обходом пупка) или доступ по Черни (поперечная лапаротомия с рассечением прямых мышц живота).

Мобилизация матки

С этой целью пересекаются круглая связка матки, собственная и подвешивающая связки яичника, а также маточный конец трубы. Все указанные образования должны быть пересечены, по возможности, в местах, лишенных сосудов. Это позволит уменьшить кровопотерю. Сама же матка берется на зажимы и отводится в сторону.

После пересечения подвешивающей связки яичника становится возможным удаление придатков матки. Главное, при их мобилизации — не повредить мочеточник. Для этого в ходе операции обязательна пальпация широкой связки матки. На заднем ее листе обычно легко находится мочеточниковая складка. Эта манипуляция позволяет выполнить мобилизацию матки и придатков без повреждения мочеточников.

После вскрытия пузырно-маточной складки мочевой пузырь тупфером отделяют от передней стенки шейки матки. Делать это следует не отклоняясь от центральной линии, чтобы снизить риск ранения сосудистых сплетений.

Если мочевой пузырь сращен с маткой спайками, отделение его может представлять трудности. Начинают манипуляцию в таком случае от круглых связок и идут к шейке по участкам с наибольшей подвижностью, отделяя пузырь ножницами.

Далее операция Вертгейма предполагает перевязку сосудов. Основной сосудистый пучок матки – маточная артерия и сопровождающие ее вены, идущие по ребру матки. Перевязка их осуществляется на уровне внутреннего зева.

Для дополнительной мобилизации матки выполняется рассечение предпузырной фасции и смещение тупым путем тканей с передней поверхности шейки матки вниз. Далее пересекаются связки, которые ранее были недоступны для манипуляций: крестцово-маточные и связки шейки. После этого гистерэктомия выходит на завершающий этап.

Собственно гистерэктомия, гемостаз и перитонизация

Влагалищный свод вскрывается, шейка матки берется на зажимы и поэтапно отсекается от влагалища. После этого выполняются гемостаз и перитонизация. Культю влагалища нельзя ушивать наглухо, она может послужить естественным дренажом в случае каких-либо патологических процессов в полости малого таза и скопления там гноя или крови.

Влагалищную трубку обрабатывают особым образом. Стенки влагалища сшивают с пузырно-маточной и прямокишечно-маточной складками, а также с крестцово-маточными связками, достигая тем самым гемостаза и перитонизации.

Послеоперационный период

Как чувствует себя пациентка после операции Вертгейма? Столь радикальное хирургическое вмешательство не может пройти совершенно бесследно. Без сомнения, оно отражается на здоровье как физическом, так и психическом.

Что же влечет за собой операция Вертгейма? Последствия данного метода лечения принято разделять на ранние и поздние.

Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде

Послеоперационный период могут осложнить:

  1. Инфицирование швов (не только кожных, но и внутренних).
  2. Перитонит и сепсис.
  3. Кровотечение из области швов, в том числе и внутреннее.
  4. Гематомы области шва.
  5. Дизурия.
  6. ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).

Даже строжайшее соблюдение стерильности не всегда позволяет избежать гнойных осложнений. Обусловлено это тем, что операция выполняется пациентам, организм которых и так ослаблен борьбой со злокачественной опухолью, иммунитет снижен. Поэтому воспаление швов у них – возможная ситуация. С целью профилактики данного состояния в послеоперационном периоде обязателен курс антибиотиков.

Кровотечение и появление гематом свидетельствует о недостаточном гемостазе. Назначения кровоостанавливающих препаратов не всегда бывает достаточно, порой требуется повторное хирургическое вмешательство – ревизия раны и прошивание кровоточащих сосудов.

Дизурия – частое и болезненное мочеиспускание. Появление данного симптома возможно при повреждении слизистой мочеиспускательного канала катетером и возникновении травматического уретрита.

ТЭЛА может возникнуть как осложнение тромбоза вен нижних конечностей. Именно поэтому в послеоперационном периоде назначаются антикоагулянты ("Гепарин") и рекомендуется ношение компрессионных чулок или эластических бинтов.

Последствия позднего периода

Существуют и определенные осложнения после операции Вертгейма, развивающиеся в отдаленном периоде:

  1. Эмоциональные проблемы: страх перед возможными изменениями внешности и утратой полового влечения (ведь яичники удалены, а значит, уровень половых гормонов изменен), переживания по поводу невозможности забеременеть, некрасивый рубец на передней брюшной стенке.
  2. Спаечный процесс брюшной полости.
  3. Климакс.
  4. Опущение влагалища.
  5. Образование забрюшинных лимфокист.
Читайте также:  Гарднереллез у беременных

Переживания женщины по поводу последствий гистерэктомии вполне объяснимы. Поэтому в послеоперационном периоде очень важны поддержка и понимание близких.

С некоторыми осложнениями (послеоперационный рубец, невозможность иметь детей) приходится только смириться. С другими же страхами можно и нужно бороться, так как зачастую они необоснованны. Удаление яичников не влечет за собой каких-то кардинальных изменений во внешности или сексуальной сфере. Однако возможно появление дискомфорта во время полового акта в случае, если после гистерэтомии оставлена слишком короткая культя влагалища.

Спайки после операции Вертгейма формируются так же, как и после любого полостного хирургического вмешательства. Это обусловлено травматизацией брюшины в ходе операции, что ведет к формированию соединительнотканных тяжей между ее листами и внутренними органами.

Спаечный процесс в брюшной полости может стать причиной болей в животе, нарушений мочеиспускания и дефекации, а в ряде случаев даже приводить к кишечной непроходимости. Для профилактики образования спаек в послеоперационном периоде важны ранняя активизация больного и проведение физиотерапии уже в первые сутки после операции.

Климакс после гистерэктомии возникает вследствие удаления яичников. Послеоперационная менопауза переносится тяжелее естественно, потому что в данном случае гормональная перестройка происходит резко. Для уменьшения неприятных ощущений применяется заместительная гормонотерапия.

А опущение влагалища после операции Вертгейма становится возможным по причине повреждения связочного аппарата (необходимое условие для выполнения гистерэктомии) и смещения органов малого таза на место отсутствующей матки. Для профилактики подобного осложнения пациентке рекомендуется выполнение специальной гимнастики, ношение бандажа, ограничение физических нагрузок не менее 2-х месяцев после операции.

Нередко в забрюшинном пространстве формируется лимфокиста после операции Вертгейма. Лечение ее хирургическое. Однако гораздо эффективнее предотвратить появление данного осложнения еще на этапе операции, чем лечить. С этой целью применяются различные методы дренирования забрюшинного пространства.

Что говорят об операции Вертгейма

Для радикального избавления от рака шейки или тела матки применяется операция Вертгейма. Отзывы о ней различны.

Врачи и пациенты отмечают положительные моменты после операции:

  1. Увеличение продолжительности жизни.
  2. Гарантированное отсутствие заболеваний матки, в том числе онкологических.
  3. Контрацепция, не допускающая даже небольшой вероятности нежелательной беременности.
  4. Операция не снижает работоспособности, есть возможность вернуться к полноценной жизни.
  1. Невозможность иметь детей.
  2. Некрасивый рубец на передней брюшной стенке.
  3. Возможность осложнений, как ранних, так и отдаленных (рассмотрены выше).

Подведем итоги

Гистерэктомия по Вертгейму – эффективное радикальное лечение злокачественных опухолей шейки и тела матки. Данная операция не только способна избавить пациентку от рака, но и в некотором роде повышает качество жизни.

Конечно, как и всякое хирургическое вмешательство, гистерэктомия чревата развитием осложнений. Однако при грамотной организации послеоперационного периода и соблюдении необходимых мер профилактики их можно избежать.

Операция Вертгейма показана при раке шейки матки. Данная онкопатология характерна поражением слизистой выстилки шейки матки в области перехода шеечного эпителия во влагалищный. Она предполагает удаление не только злокачественного образования, но и здоровых тканей: матки, маточных труб, яичников, верхней трети влагалища, связок и лимфоузлов.

Подготовка и показания к операции

Хирургическое вмешательство может использоваться в качестве самостоятельной терапии или быть частью комбинированного лечения. Если пациентке диагностирован плоскоклеточный высокодифференцированный рак на стадии T1bN0M0, то проведение операции Вертгейма позволяет устранить патологию без дополнительного назначения химио- или лучевой терапии.

Радикальная гистерэктомия показана пациенткам в следующих случаях:

  • Развитие злокачественной опухоли в матке;
  • Миома, размеры которой превышают 12 недель беременности;
  • Возникновение симптомной миомы матки;
  • Быстрое увеличение новообразования в размерах;
  • Рак шейки матки;
  • Некротические изменения узла миомы матки;
  • Развитие маточного кровотечения на фоне анемии;
  • Наличие аденомиоза 3-4 степени в анамнезе;
  • Развитие подслизистой миомы;
  • Изменение пола;
  • Возникновение хронического болевого синдрома в области малого таза;
  • Выпадение влагалища и матки;
  • Неэффективность консервативной терапии или лечебных выскабливаний при патологиях эндометрия.

Перед операцией важно пройти комплексную диагностику. Это позволит снизить риск развития осложнений во время хирургического лечения и в послеоперационный период. Обследование включает в себя следующие манипуляции:

  • Клиническое исследование крови и мочи;
  • Коагулограмма – определение свертываемости крови;
  • Биохимическое исследование крови. Необходимо определить такие показатели: общий белок, АЛТ, АСТ, холестерин, креатинин, глюкоза;
  • ЭКГ;
  • Мазки из влагалища, шейки матки и уретры, чтобы определить микрофлору и наличие воспаления;
  • Определение инфекций, передающихся половым путем (уреаплазмоз, хламидиоз, герпес-вирус, ВПЧ), посредством ПЦР;
  • Цитологическое исследование шейки матки;
  • Определение группы крови и резус-фактора, чтобы перед оперативным вмешательством подготовить не менее 1 литра крови нужной группы;
  • Кольпоскопия при наличии патологий шейки матки;
  • Диагностическое выскабливание с последующей гистологией эндометрия;
  • Рентгенография легких или флюорография;
  • УЗИ органов малого таза;
  • Исследование крови на ВИЧ и сифилис.

Если у пациентки выявлена миома матки большого размера или выраженный эндометриоз, то показана гормональная терапия на протяжении 3-6 месяцев перед операцией. Она направлена на стабилизацию роста узлов и прогрессирования патологии.

Важно! Перед хирургическим вмешательством необходимо пройти осмотр у терапевта, стоматолога, провести санацию кариозных зубов при необходимости.

При наличии варикозного поражения вен нижних конечностей необходимо за 2-3 месяца до операции по удалению матки с придатками назначить соответствующую терапию. Однако прием антиагрегантов следует прекратить за 10-14 дней до хирургического вмешательства.

За 1 день до проведения операции следует перейти на стол №1, который предполагает употребление жидкой и протертой пищи. Вечером и утром необходимо провести очистительную клизму. В день хирургического вмешательства запрещено пить и есть.

Ход операции

Операцию проводят под общим наркозом, после премедикации женщину доставляют в операционную. Пациентка должна лежать горизонтально в положении Тренделенбурга. Чтобы разрезать переднюю брюшную стенку, используют срединную лапаротомию с обходом пупка справа или разрез по Черни.

Особенность операции Вертгейма заключается в проведении необходимых манипуляций в ограниченном пространстве. Поэтому хирургу нужно создать адекватный доступ к операционному полю.

После вскрытия брюшины проводят ревизию внутренних органов. Она заключается в визуальном и пальпаторном обследовании печени, сальника, желудка, желчного пузыря, лимфоузлов. При необходимости берут образцы тканей и жидкостей для проведения гистологического исследования.

Далее операция предполагает проведение ревизии органов малого таза, уточняют анатомию репродуктивных органов, особенности связочного аппарата, размеры патологического образования, локализацию метастазов, состояние лимфоузлов, крупных сосудов. На данной стадии уточняют показания к оперативному вмешательству, а в некоторых ситуациях делают вывод о неоперабельности.

Читайте также:  Что делать если после секса болит член

Следующим этапом операции является удаление подвздошных и запирательных лимфоузлов, клетчатки. Далее хирург перевязывает маточные сосуды, иссекает парацервикальную и парауретральную клетчатку с содержащимися в ней лимфоузлами. По завершении данных манипуляций врач приступает к отсепаровке прямой кишки от задней стенки влагалища.

Завершающим этапом операции является лигирование и пересечение крестцово-маточных связок. Важно провести отсечение у самой тазовой стенки ниже подвздошной вены. Далее зажим накладывают на границе верхней и средней третей влагалища, ткани иссекаются. Хирург проводит типичную обработку и ушивание культи органа. В завершении выполняются перитонизация и ушивание передней брюшной стенки.

Возможные осложнения после операции

Удаление матки и придатков – сложное хирургическое вмешательство, поэтому нередко возникают осложнения после операции Вертгейма. В раннем послеоперационном периоде нередко развивается кровотечение. Его источником является крестцовое венозное сплетение. В таких случаях показана экстренная релапаротомия. Если во время операции хирург выявил дефект сосудов, то врач должен предпринять попытку его устранить. Если манипуляции оказались безуспешными, то кровотечение останавливают при помощи танталовой скрепки.

Важно! Наиболее опасным послеоперационным осложнением является сепсис. Состояние требует незамедлительной медицинской помощи.

В рамках операции Вертгейма хирург удаляет лимфоузлы, что нередко приводит к возникновению забрюшинного серозоцеле. Данное осложнение невозможно предотвратить. При развитии патологии необходимо незамедлительно начать аспирационное дренирование под визуальным эхографическим контролем. Это позволяет устранить серозное отделяемое. Чтобы предотвратить развитие рецидивов рекомендуют ввести в перитонеальную кисту этанол, Повидон-иодин.

Если во время операции был поврежден мочевой пузырь, то возможно развитие мочеполовых свищей. Для устранения патологии достаточно наложить лигатурные швы, для оттока мочи в мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Если повреждение вовремя не было диагностировано, то образовавшиеся свищи требуют проведения реконструктивной операции.

В отдельную группу выделяют патологии мочевыделительной системы (гидронефроз, атония или дисфункция мочевого пузыря, пиелонефрит). Данные состояния требуют незамедлительного лечения. В случае гидронефроза показана антибиотикотерапия, установка мочеточникового стента, нефроэктомия.

После операции может возникнуть парез кишечника, который приводит к снижению перистальтике, задержке отхождения газов, вздутию живота. Для предотвращения осложнения рекомендуется мягкая стимуляция кишечника с помощью эпидуральной блокады, инфузионного лечения, приема Метопрокламида.

Восстановление после операции

Швы снимают спустя 7-10 дней после хирургического вмешательства. В первые сутки после удаления матки и придатков пациентки отмечают появление выраженного болевого синдрома. Поэтому назначают наркотические или ненаркотические анальгетики. Специалисты рекомендуют женщинам больше двигаться, чтобы нормализовать кровоток и общее состояние. Болевой синдром может сохраняться до 10 суток

В первые сутки после оперативного вмешательства организм женщины восстанавливается после общего наркоза. В данный период показано внутривенное введение антибиотиков, противовоспалительных средств. Врачи рекомендуют полный голод, в дальнейшем пациентке показана щадящая диета, которая способствует быстрому выздоровлению.

На 2-3 сутки разрешен прием детских смесей, которые обогащены витаминами, белками. На 4-5 день после операции можно употреблять протертые каши (рис, овсянка, гречка), сваренные на воде. Это поможет нормализовать перистальтику кишечника. Далее в рацион можно ввести овощи на пару, запеченные фрукты, нежирные бульоны.

В течение первой недели после операции рекомендуют отказаться от употребления свежего хлеба, жирного молока и газированных напитков.

Спустя неделю после операции рацион можно разнообразить отварным мясом и рыбой нежирных сортов, вегетарианскими супами, макаронами из твердых сортов пшеницы, кисломолочной продукцией. Следует отказаться от употребления жирных, жареных, острых, копченных блюд до полного выздоровления.

В послеоперационный период врачи назначают курс антибиотикотерапии. Это позволит предотвратить воспаление швов, инфицирование обширной раневой поверхности. Для предотвращения развития тромбоэмболии легочной артерии вследствие тромбоза вен на ногах показан прием антикоагулянтов, также рекомендуют носить компрессионные чулки.

Внимание! Рак шейки матки приводит к смертельному исходу лишь в 30% случаев. В остальных ситуациях женщинам удается вернуться к нормальной жизни.

После операции у женщин нередко возникает страх перед преждевременным старением, бесплодием, снижением либидо вследствие удаления яичников. Поэтому в послеоперационный период пациентки нуждаются в поддержке близких людей, психологической помощи.

После хирургических манипуляций запрещено заниматься сексом, плавать в бассейне, принимать ванну, сауну, поднимать тяжести на протяжении 1,5 месяцев. Это позволит предотвратить расхождение послеоперационных швов и инфицирование.

Чтобы предотвратить развитие резкого климакса, врачи назначают заместительную гормональную терапию. Если рак шейки матки был спровоцирован герпес-вирусом, то показан прием противовирусных препаратов системного действия.

Рак шейки матки – онкологический процесс, который чаще диагностируют у женщин среднего возраста. При своевременной терапии возможно полное излечение пациентки с сохранением фертильности. Однако лечение рака на поздних стадиях предполагает удаление матки и придатков.

Эра радикальной хирургии и онкологической клинике началась на рубеже XIX и XX веков, причем почти одновременно в России, Западной Европе и США были выполнены первые операции подобного рода. Концепция о целесообразности удаления регионарных лимфатических узлов логически вытекает из классических исследований анатомии лимфатической системы матки.

Заслуга наиболее подробного описания, систематического применения и анализа теоретических и практических аспектов радикального хирургического лечения РШМ, бесспорно, принадлежит венскому гинекологу Wertheim (1902). В своей классической монографии, опубликованной в 1911 г., он описал 500 таких операций. Представляется отвечающим исторической справедливости называть расширенную гистерэктомию при РШМ операцией Вертгейма.

В дальнейшем предпринимались успешные попытки уточнения и детализации отдельных этапов расширенной гистерэктомии при РШМ [Meigs, 1954; Mitra, 1961]. О непрестанном стремлении к усовершенствованию операции свидетельствуют работы японских исследователей [Okabayashi, 1921; Sakamoto, 1981], предложивших приступить к выделению мочеточников, пересечению кардинальных связок и удалению регионарных лимфатических узлов только после завершения отсепаровки передней стенки прямой кишки и пересечения крестцово-маточных и крестцово-влагалищных связок.

На основании детального изучения анатомии и кровоснабжения связочного аппарата матки токийский гинеколог Magara (1967) описал «ультрарадикальную технику пересечения кардинальных связок». Тем не менее было бы ошибочным считать, что но этому важному вопросу уже все сказано. Введение в клиническую практику цветной лимфографии, уточнение техники удаления регионарных лимфатических узлов и связочного аппарата матки, появление таких новых серьезных осложнений, как лимфатические кисты и лимфостазы, — только самый краткий список причин, побудивших нас представить здесь описание расширенной экстирпации матки. Эта операция во многих своих важных деталях существенно отличается от описания, сделанного Wertheim (1911) и его учениками Werner и Zederl (1960).

Читайте также:  Какие бывают доброкачественные опухоли молочной железы

Следует упомянуть об основных принципиальных особенностях операции. В модификации, разработанной в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, должны быть соблюдены 2 основных требования: радикальность выполнения и сведение до минимума возможных осложнений. Ассистенты должны четко представлять все этапы операции. Они обеспечивают постоянное натяжение и фиксацию в необходимом, постоянно меняющемся положении матки, мочевого пузыря, мочеточников и прямой кишки.

Как, пожалуй, ни при одной гинекологической операции, важная роль принадлежит строгой последовательности всех ее этапов. Операция должна проводиться только острым путем, недопустимы разминание тканей, отсепаровка мочевого пузыря и прямой кишки, а также удаление тазовой клетчатки с помощью марлевых тупферов. Помимо соблюдения правил абластики, важное значение придается принципу анатомической зональности.

Критерии радикальности операции:
1) мочевой пузырь и прямую кишку отделяют от матки острым путем. Таким образом, клетчатка, окружающая эти органы, отходит к препарату. Иными словами, не матка отделяется от мочевого пузыря и прямой кишки, а мочевой пузырь и прямая кишка — от матки;
2) одноблочное радикальное иссечение тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами;
3) пересечение крестцово-маточных и, что особенно важно, кардинальных связок непосредственно у стенок таза;
4) удаление не менее 1/3 влагалищной трубки и клетчатки паракольпиев.

Вольной в перевязочной обрабатывают влагалище и шейку матки спиртом и спиртовым раствором йода; во влагалище вводят марлевый тампон. Мы считаем обязательным введение постоянного катетера для отведения мочи. Катетеризация мочеточников показана только в случаях, где предполагаются значительные воспалительные, спаечные или послелучевые склеротические процессы в малом тазу.

Хорошо подобранные крепкие длинные инструменты и достаточное освещение во многом способствуют четкому проведению операции. Использование ненадежных зажимов, «предательски» соскальзывающих в глубине таза, может вызвать значительное кровотечение.

При удалении лимфатических узлов хирургу предпочтительнее находиться с противоположной стороны, а при выделении мочеточников — с одноименной.

Перейдем теперь к описанию техники операции.

Разрез передней брюшной стенки

К операции приступаем после полной релаксации, при отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки. Учитывая данные анестезиологических исследований о неблагоприятном влиянии положения Тренделенбурга на функцию внешнего дыхания и гемодинамические показатели, пользуемся только небольшим наклоном головного конца операционного стола вниз.

При выраженном ожирении предпочитаем применять поперечный разрез передней брюшной стенки с пересечением прямых мышц живота у места их сухожильного прикрепления к лону по методу Черни. Этот вид разреза создает наиболее благоприятный угол операционного поля при манипуляциях в глубине малого таза. При поперечном разрезе больная может свободно сидеть с первого дня послеоперационного периода, при этом отмечается уменьшение количества таких осложнений, как пневмония и нарезы кишечника.

В большинстве случаев все же применяется продольный срединный разрез передней брюшной стенки, который должен быть достаточно велик — от лона и на 2 поперечных пальца выше пупка, обходя его слева. Создание широкого операционного поля является непременным условием для радикального проведения операции. Это достигается помещением в нижний угол раны зеркала Фора — Дуайена и применением ранорасширителя.

Ревизия органов брюшной полости и таза

Производят тщательную ревизию органов брюшной полости и таза. При обнаружении асцита жидкость отправляют для срочного цитологического исследования. Осматривают париетальную брюшину, печень, желчный пузырь, желудок и большой сальник. Важное значение имеет пальпация почек, в связи с возможностью развития гидронефроза вследствие сдавления мочеточников инфильтратами в параметриях, а также метастазами в подвздошных или поясничных лимфатических узлах. Кроме того, следует считаться с аномалиями развития или положения почек и мочеточников.

Тело матки выводят в рану, на ее края накладывают длинные прямые зажимы Кохера, в которые попадают истмическая часть маточных труб, мезосальпинкс, круглые связки и собственные связки яичников. Эти зажимы являются не только хорошими держалками, но и избавляют от наложения контрклемм при пересечении круглых и воронко-тазовых связок.

После отодвигания кишечных петель в верхние отделы брюшной полости представляется возможным провести тщательную пальпацию поясничных (парааортальных и паракавальных) лимфатических узлов. Производят тщательный осмотр и пальпацию тазовых органов, обращая особое внимание на состояние матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки, брюшины, покрывающей широкую маточную связку, кардинальные и крестцово-маточные связки, с одновременным уточнением хода мочеточников.

При воспалительных процессах в придатках матки последние чаще всего припаяны к брюшине, покрывающей задний листок широкой маточной связки и дугласово пространство. Их отделение должно проводиться бережно, острым путем, без повреждения брюшины, так как это может затруднить дальнейший ход операции. После перемещения тела матки влево пальпируют правый параметрий и стенки таза; те же манипуляции производят и с противоположной стороны.

В случае если при ревизии обнаруживают увеличенные лимфатические узлы, ограниченные в подвижности, операцию следует начать с широкого раскрытия брюшины над магистральными сосудами таза на стороне поражения. Если метастазы в подвздошных, а тем более в поясничных лимфатических узлах фиксированы к сосудам вследствие вторичной инфильтрации тканей (экстракапсулярный рост) и удалить их невозможно, то дальнейшее продолжение операции неоправданно.

Пересечение и лигирование круглых маточных связок

Пересечение и лигирование связок, подвешивающих яичник (воронко-тазовых)

Рекомендуется следующая техника: из «окна», образовавшегося после пересечения круглой связки, раздвигая бранши длинных тупоконечных ножниц, широко раскрывают забрюшинное пространство между передним и задним листками широкой маточной связки. После уточнения хода мочеточников представляется возможным без риска их повреждения пересечь и перевязать воронко-тазовые связки.

Лигатуры с круглых и воронко-тазовых связок не срезают, а прикрепляют к легким зажимам. В некоторых случаях (молодой возраст, преклинические и начальные формы рака, не требующие послеоперационного облучения) яичники могут быть оставлены. Это допустимо в связи с исключительной редкостью метастазирования РШМ (Т1 и Т2) в яичники (не более 1-2%) у больных, которым при операции овариэктомии не производилась.

Пересечение пузырно-маточной складки брюшины и частичная отсепаровка мочевого пузыря

Ассистенты растягивают в сторону культи круглых связок, между которыми рассекается пузырно-маточная складка брюшины, отступя на 1,5—2 см выше линии мочевого пузыря (с тем, чтобы облегчить последующую перитонизацию). Короткими движениями сомкнутых ножниц производят опускание мочевого пузыря строго по центру — до переднего свода влагалища. Пузырно-маточную складку брюшины прошивают кетгутовым швом и фиксируют к зеркалу Фора — Дуайена до удаления препарата.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.