Яичко после операции крипторхизм

У вас родился мальчик. Это замечательное событие.

И на что же в первую очередь обращают внимание в роддоме? Конечно же на то, сколько пальчиков на руках и ногах, на кого похож ребёнок и есть ли яички в мошонке.

Нужно ли сразу паниковать, если яички в мошонке не пальпируются? Давайте попробуем разобраться. Предлагаем Вам краткий, но очень подробный обзор такого заболевания, как крипторхизм. Его подготовили сотрудники Детского уроандрологического отделения НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Что такое крипторхизм?

Крипторхизмом называют состояние, при котором яичко не определяется в мошонке, а останавливается на одном из уровней своего пути из брюшной полости в полость мошонки. По статистике яички не опускаются в мошонку, к моменту рождения, в 3%-4% случаев. У недоношенных мальчиков этот процент может достигать 30%. Приблизительно у половины пациентов происходит самостоятельное перемещение в мошонку в течение первого года жизни. Обычно это бывает, при так называемой, паховой форме крипторхизма. Она встречается наиболее часто. Внутриутробно яички располагаются в области нижних полюсов почек.

Этиология

Точная причина крипторхизма не известна, но выдвинуто несколько гипотез. Пороки развития направляющей связки. Считается, что причина нарушения опускания гонады из поясничной области связана с опережением роста тела по сравнению с ростом внутренних органов. Опускание яичка обеспечивает направляющая связка – фиброзный тяж gubernaculum testit (проводника яичка), расположенный между нижним полюсом яичка и мошонкой. Возможные причины крипторхизма – отсутствие направляющей связки или порок её развития.
Существует несколько теорий опущения яичка в норме. Нормальное опущение яичка, несомненно, может быть обусловлено несколькими факторами, но наиболее часто предполагают влияние следующих пяти:
1. Тракция вниз за счет gubernaculum testit (проводника яичка).
2. Различия в скорости роста тела по сравнению с семенным канатиком и gubernaculum testit.
3. Повышение внутрибрюшного давления, проталкивающего яичко через паховое кольцо.
4. Развитие и созревание придатка яичка.
5. Эндокринные факторы.

Патогенез и патоморфология

Мошонка является терморегулятором для яичек, поддерживающим в них температуру на 1-1,5 градуса ниже температуры тела. Клетки сперматогенного эпителия очень чувствительны к повышению температуры. При гистологическом исследовании яичек при крипторхизме значительные изменения обнаруживают уже на 1-ом году жизни, а к 4-м годам в яичках отмечаются обширные отложения коллагена. В связи с этим крипторхизм следует устранять в течение первого года жизни. К 6 годам изменения еще более заметны. Многие детские хирурги и детские урологи считают, что после 10 лет такие яички должны подвергаться удалению. Семенные канальцы сужены, число сперматогониев уменьшено, а вокруг канальцев имеется выраженный фиброз. По окончании полового развития яички при крипторхизме могут сохранять нормальные размеры, однако большая часть сперматогенного эпителия отсутствует, поэтому больные, как правило страдают бесплодием.
Нельзя забывать, что примерно в 10% случаев крипторхизм сочетается с первичным или вторичным гипогонадизмом. При этом сперматогенез в яичках остается сниженным, несмотря на лечение.
К счастью, клетки Лейдига нечувствительны к изменениям температуры, поэтому при крипторхизме их число не уменьшается. В результате при этой патологии эндокринная импотенция встречается редко.
В биоптатах яичек при крипторхизме самые современные методы не выявляют никаких хромосомных аномалий. Следовательно, и крипторхизм, и злокачественные опухоли объясняются другими причинами.
Иногда, при крипторхизме лечение начинают с гормональной терапии. Назначается человеческий хорионический гонадотропин по 5000-10000 в течение двух трех недель. Успех, при таком виде лечения может достигать 15%-20%. Высокий процент успеха, как мы считаем, может быть связан с ошибочным взятием большого количества пациентов с так называемым ложным крипторхизмом. Это дети с повышенным кремастерным рефлексом. У таких детей происходит стойкое и продолжительное втягивание яичка в паховый канал. На самом деле, большую часть времени яичко находится в мошонке. Но поставить такой диагноз должен и может только детский уролог-андролог.

Оперативный метод лечения крипторхизма. Орхопексия

После того, как выставлен диагноз паховая форма крипторхизма, ребенку выполняется «открытая» операция.
Рассекается кожа, передняя стенка пахового канала.
Визуализируется яичко.
Аккуратно и тщательно отделяется сосудисто-нервный пучок вместе семявыносящим каналом от вагинального отростка брюшины.
После формирования тоннеля яичко опускается и фиксируется в мошонке.
Если яичко не находят до операции, то в данном случае предпочтительнее начинать операцию с лапароскопического этапа. На котором возможно не только увидеть яичко в брюшной полости, но и оценить его состояние.
Если яичко отсутствует или резко недоразвито, то в таких случаях производят удаление яичка.
Во всех других — обязательное низведение органа.

Осложнения, если операция не выполняется.

Примерно в 10 раз чаще у таких больных встречается рак яичка в старшем возрасте. При чём наиболее часто он бывает при абдоминальной форме крипторхизма.
Иногда у детей бывает ущемление петель кишечника в открытом влагалищном отростке брюшины.
Перекрут яичка встречается в 3-4 раза чаще при не опустившемся яичке.

Заключение

Лечение не опустившегося яичка необходимо начинать после 1 года жизни.
Дифференцировать с ложным крипторхизмом.
Как правило, необходима открытая операция при паховой форме.
При невозможности обнаружения яичка необходима лапароскопическая операция.
При правильном и своевременном лечении удается сохранить орган и его функцию.

Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми методиками лечения крипторхизма, включая хирургические операции.
Это позволяет маленьким пациентам уже в младенческом возрасте сохранить орган и его функции, а значит и здоровье.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Способ может быть использован в медицине, а именно в детской хирургии. Измеряют температуру столбика ткани в симметричных зонах паховых областей в проекции семенного канатика, со здоровой стороны и со стороны оперативного вмешательства. При положительном значении величины термоасимметрии или отсутствии термоасимметрии уровень кровоснабжения оценивают как удовлетворительный, а при отрицательном значении величины термоасимметрии как нарушение кровообращения оперированного яичка. Способ позволяет повысить точность оценки. 1 табл.

Изобретение относится к детской хирургии и может быть применено для уточнения состояния яичка и его кровоснабжения с целью последующей коррекции нарушения в зоне патологии и более точного прогнозирования послеоперационных результатов.

Крипторхизм — одна из наиболее часто встречающихся (0,1%-0,5%) урогенитальных аномалий, требующая обязательного хирургического лечения в детском возрасте. Кроме того, заболевание является социально значимым, т.к. развивающиеся в послеоперационном периоде осложнения нередко ведут к нарушению фертильной функции. Известно, что успех операции при крипторхизме во многом зависит от сохранения нормального кровоснабжения яичка по сосудам семенного канатика. Нарушение кровотока по ним ведет к гипоплазии и атрофии яичка. Для оценки результата терапии стандартно используются физикальные методы исследования больного: осмотр и пальпация. При этом врач получает информацию о наличии и положении яичек в мошонке, сравнивая здоровый и оперированный органы, определяет их величину, консистенцию, подвижность. Во время осмотра можно установить, что на стороне операции мошонка атрофична, недоразвита, с плохо выраженными складками и смещением срединного шва в сторону оперированного органа. При пальпации выявляется уменьшение размеров низведенного яичка, ограничение его подвижности за счет спаянности с окружающими тканями, нарушение местоположения (находится выше здорового органа, в верхней трети мошонки или у входа в нее), консистенция железы может быть плотная или, напротив, дряблая. Совокупность таких клинических данных в зависимости от степени их выраженности позволяет после операции поставить диагноз — гипоплазия (атрофия) яичка и, следовательно, сделать вывод, что кровоснабжение органа нарушено.

До настоящего времени физикальное исследование является основным в оценке результатов операции, в том числе и для заключения о состоянии кровотока в сосудах семенного канатика в паховой области. В некоторых случаях для более объективной оценки кровоснабжения яичка используют различные инструментальные исследования, например, допплерсонографию. Эффект Допплера состоит в том, что ультразвуковой сигнал, посланный датчиком, меняет свою частоту при отражении от движущегося эритроцита. Чем больше скорость движения эритроцита, тем больше сдвиг частоты сигнала. Эти изменения улавливаются принимающим датчиком и обрабатываются компьютерными программами прибора, в результате чего вычисляется скорость кровотока и определяется направление его движения. Типичная допплеровская кривая — это бегущий график, на котором по горизонтальной оси отмечаются временные интервалы, а по вертикали — значения скорости. Последняя измеряется в стандартных единицах (метры в секунду). При использовании цветной допплерсонографии различные направления потоков крови кодируются красным и синим цветами. Чем выше скорость кровотока, тем естественно лучше кровоснабжение исследуемого органа. Применительно к теме нашего исследования с помощью данного метода оценивается кровоток в паховых областях (симметрично с обеих сторон) и делается вывод о тестикуляром кровоснабжении.

Допплерсонография — объективный и современный способ обследования, однако он требует весьма дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала, в связи с чем применение его резко ограничено (используется лишь в крупных диагностических центрах).

Следует отметить, что кровоснабжение является одним из факторов, определяющих активность метаболизма клеток. Можно предположить, что, оценивая уровень биоэнергетических процессов в ткани, мы косвенно судим о характере кровотока в ней. В свою очередь, от степени активности обменных процессов прямо зависит температура. Таким образом, измеряя температуру органа, мы опосредованно можем дать оценку уровню его кровоснабжения.

Для определения тканевой температуры в отечественной и зарубежной практике применяются тепловидение и радиотермометрия. Уже более 30 лет широко используется в медицине тепловизионный метод, позволяющий получать представление о распределении температуры на поверхности человеческого тела. В последней отечественной монографии по проблеме крипторхизма (А.П. Ерохин, С. И. Воложин, 1995) приводятся данные о тепловизионной оценке органов мошонки после операции орхиопексии, где говорится о повышении температуры над низведенным яичком по сравнению со здоровым в ближайшие послеоперационные сроки.

О возможности же изучения данным способом кровотока в паховой области не сообщается. Кроме того, тепловидение информирует лишь о данных верхнего слоя кожи. Более важно измерение глубинной температуры тканей, т.к. она является интегральным показателем уровня биоэнергетических процесса. Такая оценка возможна с помощью СВЧ-радиотермометрии (РТМ). Первые работы по измерению глубинной температуры тела человека относятся к 1974 году (B. Enander, C. Larson, 1974). В дальнейшем приоритет разработки медицинских радиотермометров принадлежит отечественным ученым (В.С. Троицкий, 1976, В.Л. Рахлин, 1982). Использование РТМ как у нас в стране, так и за рубежом в медицинских целях пока носит ограниченный характер в связи с только начинающимся серийным выпуском данного типа приборов.

Преимуществом метода являются простота исследования (нет необходимости в длительном обучении персонала), быстрота (1-2 мин), т.е. несомненная экономическая выгода. Кроме того, процедура РТМ неинвазивна и абсолютно безболезненна, что является огромным преимуществом для применения в педиатрии. Обследование безвредно и не имеет противопоказаний.

Метод РТМ в медицине используется в неврологии, психиатрии, онкологии, хирургии. При этом так же дается оценка состояния кровотока. Например, при исследованиях в неврологии и психиатрии предполагается, что температура мозга связана с поддержанием гомеостаза и динамикой метаболизма. При деятельном состоянии коры больших полушарий усиливается кровоток, что обусловливает изменение метаболической активности тканей. Таким образом, изменение глубинной температуры мозга отражает и изменение психического состояния человека. Радиотермометрические измерения проводили поочередно с каждой из сторон в восьми симметрично расположенных точках головы, соответствующих проекциям долей головного мозга или их отделов (Густов А.В. и др., 1985). У больных в клинике психиатрии выявлено снижение температуры головного мозга по сравнению со здоровыми лицами на 1,0-1,5 o С, в процессе лечения показатели приближались к норме (изменение температуры от 0,1-0,6 o С и более). Сделан вывод, что глубинная температура мозга адекватно отражает функционирование его при различных видах психической патологии (Айрапетов Р.Г. с соавт., 1995).

В онкологических исследованиях повышение производства метаболического тепла объясняется васкуляризацией тканей, а так же скоростью роста опухоли. В частности, при обследовании молочных желез проводилась РТМ в нескольких симметричных точках правой и левой желез. В зоне опухоли температура ткани повышена на 1,0-3,0 o С, причем уровень повышения прямо зависел от степени пролиферативной активности. Объективность радиотермометрических данных подтверждена гистологически (Терентьев И.Г. с соавт., 1996).

Известно и о способе определения функциональных свойств органов и тканей Казанцева А. А. и Емельяновой И.В. (заявка 98121160, опубликованная в бюллетене изобретений 25, 2000 г.). В данном случае определяли величину термоасимметрии в симметричных участках здорового и пораженного органов методом СВЧ-радиотермометрии.

Но при этом использовались провоцирующие нагрузки с лекарственными средствами (тизоль). Кроме того, нет указаний на конкретный орган (ткань) или заболевание, при котором проводилось обследование.

В приведенных аналогах выводы о наличии патологической зоны (либо состояния органа) делают на основе величины термоасимметрии в симметричных точках здорового и пораженного органов или в точках здорового и пораженного участков одного и того же органа. Однако, как следует из источников информации, в каждом конкретном случае необходимо установить величину термоасимметрии, адекватно отражающую отклонения от нормального состояния, характерной для данной конкретной зоны или части тела. Поэтому приведенные выше данные, устанавливающие состояние здоровья или патологии в различных частях тела или органах, применимы только для вышеуказанных частей или органов и невоспроизводимы в других зонах и частях организма.

В связи с этим авторы поставили задачу разработать экспресс-метод оценки кровоснабжения яичка.

Поставленная задача решается благодаря способу оценки состояния яичка после оперативного лечения крипторхизма у детей по результатам физикального исследования органа, в котором дополнительно определяют уровень кровоснабжения, измеряя температуру со стороны здорового и оперированного яичка с помощью СВЧ-радиотермометра, при этом уровень кровоснабжения яичка со стороны оперативного вмешательства оценивают как удовлетворительный при положительном значении величины термоасимметрии или при симметричных показателях с обеих сторон, и как неудовлетворительный — при отрицательном значении величины термоасимметрии.

Из доступных авторам источников информации неизвестно о способе определения уровня кровотока в сосудах семенного канатика у детей, оперированных по поводу крипторхизма, по величине термоасимметрии, установленной по измерению значений температуры в симметричных зонах паховых областей на здоровой стороне и на стороне операции с помощью СВЧ-радиотермометра.

Предлагаемый способ осуществлялся следующим образом.

Дети, прооперированные по поводу крипотрхизма, обследовались с помощью стандартных физикальных методов (осмотр, пальпация), после чего давалась клиническая оценка послеоперационного результата (хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный). Затем всем пациентам были проведены исследования медицинским радиотермометром РТ-17, выпускаемым ННИПИ "КВАРЦ" (Н. Новгород). Прибор измеряет интегральную температуру столбика ткани высотой 6 см, площадью охвата измерения 3 см 2 . Его показания не зависят от диэлектрических свойств ткани и от изменений температуры окружающей среды. Пределы измеряемых температур 30-45 o С. Абсолютная погрешность прибора 0,2 o С. Время одного измерения 4 с.

Дети были обследованы в помещении при комнатной температуре. Прикладывая датчик прибора к коже в определенной точке, на экране радиотермометра получали значение интегральной температуры подлежащих тканей. Сравнивалась температура в симметричных зонах паховых областей (в проекции семенного канатика) со здоровой стороны и со стороны оперативного вмешательства. Учитывалось не абсолютное значение интегральной температуры, а только радиотермометрический градиент разницы температуры на симметричных участках (Т= Т1-Т2, где Т1 — температура на стороне операции, а Т2 — на здоровой стороне).

Проведено обследование 32 мальчиков в возрасте от 2 до 15 лет, прооперированных по поводу крипторхизма. У 4 детей имелась аплазия яичка. Результат РТМ сопоставлялся с клинической оценкой.

1. Александр Ш., 4 г., прооперирован по поводу паховой ретенции правого яичка (1996 г., история болезни 2050). При осмотре через 2 г. после операции констатирован хороший результат по клиническим критериям (размер яичка, его консистенция, положение, подвижность). При радиотермометрическом исследовании паховых областей: температура на стороне операции (справа) Т1=32,50 o С, а на здоровой стороне Т2=32,29 o С. Таким образом, Т=Т1-Т2=+0,21, величина термоасимметрии положительна, что расценивается как показатель удовлетворительного кровообращения яичка и соответствует хорошему клиническому результату.

2. Сергей О. , 5 лет, прооперирован по поводу паховой ретенции правого яичка (1997 г., и/б 640). При клиническом осмотре через 2 г. после операции — удовлетворительный результат. По данным РТМ: Т1=36,39 o С, T2=36,36 o C, Т= Т1-Т2= +0,03 o С, т.е. показатели в зоне операции и на здоровой стороне практически симметричны, что говорит об удовлетворительном кровообращении яичка и коррелирует с клиническими данными.

3. Владислав К. в возрасте одного года прооперирован по поводу паховой ретенции правого яичка (1998 г. , и/б 1281). Осмотрен через 11 мес после операции, клинически — неудовлетворительный результат. При радиотермометрическом исследовании Т1=35,18 o С, T2=35,39 o C, Т=Т1-Т2=-0,21 o С. Т.е. отмечается гипотермия в зоне операции, что свидетельствует о нарушении кровообращения оперированного яичка, подтверждая клинические данные.

4. Дмитрий Р., 3 года, прооперирован по поводу левостороннего крипторхизма (1997 г., и/б 1913). При ревизии левого пахового канала яичко не обнаружено, элементы семенного канатика, включая сосуды, недоразвиты. Послеоперационный диагноз: аплазия левого яичка. При радиотермометрическом исследовании паховых областей через 2 г. после операции: температура слева Т1= 36,00 o С, справа Т2=36,28 o С. Таким образом, Т=Т1-Т2=-0,28, отрицательная величина термоасимметрии свидетельствует о выраженном нарушении кровообращения на стороне аплазированного яичка.

Результаты приведены в таблице.

По мере ухудшения клинического результата увеличивается частота выявления гипотермии в паховой области со стороны операции, что свидетельствует о нарушении кровообращения в этой зоне. У пациентов с неудовлетворительной клинической оценкой и при аплазии яичка гипертермии (что говорило бы о высоком уровне метаболических процессов) вообще не выявлено. Однако в этой группе максимально часто определяется гипотермия, характерная для нарушения кровотока в сосудах семенного канатика и, как следствие, плохого кровоснабжения яичка. Особенно важным является тот факт, что, применяя наш способ определения состояния яичка, включающий наряду с физикальными методами еще и радиотермометрию, мы смогли выявить 4-х пациентов с нарушением кровотока по сосудам семенного канатика (на что указывала отрицательная величина термоасимметрии) в группе детей с хорошими и удовлетворительными клиническими результатами.

Таким образом, в стандарт обследования детей, перенесших операцию по поводу крипторхизма, мы предлагаем с целью повышения объективности и точности оценки результатов лечения и кровоснабжения оперированного яичка включить, кроме обычных физикальных методов, экспресс-оценку уровня кровотока в сосудах семенного канатика с помощью СВЧ-радиотермометрии. Данный совокупный метод, разработанный и впервые примененный нами, объективно оценивает состояние яичка после оперативного лечения крипторхизма и позволяет обнаружить скрытые нарушения кровообращения яичка, которые могут быть не замечены, если ограничиваться только клиническим осмотром. Своевременное выявление патологии дает возможность провести необходимые лечебно-профилактические мероприятия больным детям. Применяемая совместно с физикальным обследованием СВЧ-радиотермометрия в отличие от тепловидения более достоверена, а по сравнению с допплеровским исследованием более проста в эксплуатации, экономически выгоднее и значительно доступнее для применения в лечебных учреждениях различного уровня, т.к. прибор несравнимо дешевле и выпускается отечественным производителем. Кроме того, РТМ особо показана для применения в педиатрии, т.к. абсолютно безболезненна и не имеет побочных эффектов.

Литература 1. Терентьев И.Г., Комов Д.В., Ожерельев А.С., Ориновский М.Б. "Радиотермометрия в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения опухолей молочной железы". — Н. Новгород, "Нижегородская ярмарка", 1996 — с. 9-35.

2. Густов А.В., Троицкий B.C., Горбачев В.П., Аржанов Н.И., Цейтлина В. Н. "Исследование краниоцеребральной температуры методом дециметровой радиотермометрии".- "Физиология человека", 1985, т.11., 1 — с.151-153.

3. Шиллер Н. , Осипов М.А. "Клиническая эхокардиография".- М., 1993.- 347с.

4. Харченко В. П., Рожкова Н.И., Зубовский Г.А., Медведева Н.А. "Метод цветной допплерсонографии в диагностике заболеваний молочной железы". -"Визуализация в клинике", 1993, вып.1, 3 — с.33-36.

5. Айрапетов Р.Г., Касимова Л.Н., Зайцев А.В., Занозин А.В., Сорокин В. В. , Гвоздь М.В., Коровкин А.В., Шилова Ю.В. " Глубинная температура мозга в психиатрических исследованиях". — сборник работ "Медицинская наука — практике", Н. Новгород, изд. НГМА, 1995. — с. 262-266.

6. Ерохин А.П., Воложин С.И. "Крипторхизм". — М., 1995. — 344 с.

Способ оценки уровня кровоснабжения яичка после оперативного лечения крипторхизма у детей по результатам физикального исследования органа, отличающийся тем, что измеряют температуру столбика ткани в симметричных зонах паховых областей в проекции семенного канатика, со здоровой стороны и со стороны оперативного вмешательства, и при положительном значении величины термоасимметрии или отсутствии термоасимметрии уровень кровоснабжения оценивают как удовлетворительный, а при отрицательном значении величины термоасимметрии как нарушение кровообращения оперированного яичка.

Яичко после операции крипторхизм снова поднялось наверх. Что делать?

У моего сына врожденный левосторонний крипторхизм. В 1,3 года сделали операцию по опущению яичка, но через месяц после операции яичко снова поднялось в паховый канал. Почему так произошло? Что нам теперь делать? Спуститься ли яичко или опять надо делать операцию?

  • Надежда, г. Тула
  • 20 марта 2018, 10:06

Никитский Михаил Николаевич

  • Стаж работы: 19 лет
  • Операций в год: 480

В редких случаях ситуация, как у Вашего ребенка, бывает. Чаще всего данная ситуация бывает при сильном натяжении семенного канатика. Мои рекомендации – начать с гормональной терапии. Возможно проведение повторного оперативного лечения. Самостоятельно яичко обычно не спускается. Требуется гормональная поддержка или хирургическая операция.

Другие вопросы из рубрики «Крипторхизм»

О состоянии швов после операции крипторхизм

  • Мальчик, 2 года
  • Крипторхизм

После операции крипторхизм у сына сочится жидкость из шва на мошонке. Это нормально? Так должно быть или нет? Как должен выглядеть шов? М. далее

О лечении крипторхизма у ребенка в 6 лет

  • Мальчик, 6 лет
  • Крипторхизм

Здравствуйте, наш диагноз крипторхизм. Не поздно ли делать операцию, если ребёнку 6 лет. И чем опасно несвоевременное лечение заболеван. далее

Если яички не в мошонке. про крипторхизм

  • Мальчик, 1 год
  • Крипторхизм

Крипторхизм. Про наилучший возраст для операции

  • Мальчик, 7 лет
  • Крипторхизм

Доктор, прошу Вашего совета. До какого возраста делают операцию по опусканию яичка? Ребенку 7 лет, левосторонний крипторхизм. Операцию мо. далее

Про двухсторонний крипторхизм

  • Мальчик, 1 год 3 мес.
  • Крипторхизм

У нас двусторонний крипторхизм. Подскажите, пожалуйста, уролог велел перед операцией мальчику обязательно сдать анализ на кариотипировани. далее

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.